Abstrait

1. Introduction

L’acide nitrique est un acide très fort [ 1 ] [ 2 ] . C’est un liquide incolore avec une odeur âcre et des propriétés corrosives. Elle est connue depuis l’Antiquité, notamment parmi les graveurs sur cuir qui l’appelaient aqua fortis ou eau puissante [ 3 ] [ 4 ] . Il est utilisé en agriculture pour acidifier les sols et/ou pour la production de nitrate d’ammonium qui est l’engrais minéral le plus utilisé aujourd’hui [ 5 ] . C’est une substance dangereuse [ 1 ] [ 4 ] [ 6 ] . Les accidents impliquant l’acide nitrique se produisent principalement dans l’industrie [ 7 ]. L’ingestion d’acide nitrique est rare et ses conséquences sont souvent dramatiques. En France, parmi 3544 ingestions de produits caustiques, entre janvier 2010 et décembre 2019, seules 221 concernaient des acides, dont l’acide nitrique [ 8 ] . C’était également le cas dans certains pays africains comme le Mali [ 9 ] . Au Sénégal, l’ingestion de produits caustiques serait sous-estimée, en raison de la faiblesse des systèmes de notification. Vingt-deux (22) cas ont été enregistrés en 8 ans à Dakar [ 10 ] .

Dans le secteur agricole, notamment au Sénégal, les accidents par ingestion de produits caustiques sont rares [ 11 ] . En fait, cela est principalement dû au fait que les réglementations et procédures actuelles en matière de manipulation des produits phytosanitaires et des engrais sont appliquées en circuits fermés et uniquement par du personnel formé.

Avec l’accord du patient, nous décrivons comme cas d’ingestion d’acide nitrique par un simple travailleur en plein champ.

2. Cas clinique

La patiente est une femme de 33 ans, non scolarisée, qui travaille comme ouvrière ordinaire depuis cinq ans. Elle a été admise pour avoir accidentellement avalé une gorgée d’acide nitrique dans la ferme.

En utilisant l’approche d’analyse des causes profondes, il a été découvert que l’analphabétisme, l’inexactitude de la procédure, l’incapacité de signaler un danger et les changements soudains des formulaires d’instructions sont les principales causes de l’accident. L’acide nitrique est un produit soumis à un contrôle strict. Il n’y a pas de stock en dehors de l’entrepôt central et les quantités sorties de l’entrepôt sont normalement toutes utilisées. Ce bidon d’acide correctement étiqueté a été abandonné à côté d’un terrain.

A son admission, elle était agitée et hémodynamiquement stable. Tous les signes vitaux étaient normaux à l’exception d’une tachycardie régulière de 103 battements par minute. Elle souffrait d’intenses douleurs rétrosternales.

Il y avait une brûlure évidente de la cavité buccale avec un ulcère de la lèvre et de la joue saignant activement en feuilles et une hypersialorrhée. L’état respiratoire était bon et aucun signe d’auscultation pulmonaire.

Elle a été admise immédiatement et sa bouche a été rincée plusieurs fois avec de l’eau claire, placée en position semi-assise et soumise à un régime strict. Elle a reçu un bolus de 80 mg d’Oméprazole en injection intraveineuse directe puis a été transportée d’urgence à l’hôpital où elle a subi sa première fibroscopie à H18 suite à l’incident. La fibroscopie a révélé une œsophagite caustique de Zargar grade 2a. La muqueuse gastrique était exempte de toute lésion. La radiographie du thorax était normale, tout comme les examens biologiques, notamment l’ionogramme sanguin. Un régime strict a été maintenu pendant 96 heures. L’administration du médicament comprenait : SG 5 % (1,5 L par jour), SSI (1,5 L par jour) et injection d’oméprazole (80 mg par jour en deux doses). Le patient n’a pas subi de scanner.

Au 15ème jour de l’accident, une nouvelle FOGD est réalisée et révèle que la muqueuse œsophagienne est restaurée ad integrum .

Après 11 mois, le patient n’a développé aucune séquelle et aucune sténose ou dégénérescence n’a été constatée.

3. Discussion

L’acide nitrique est une substance caustique. En d’autres termes, il peut détruire les tissus par contact direct immédiatement ou plus progressivement, conduisant à une nécrose tissulaire [ 2 ] . L’ingestion d’acide nitrique est décrite dans le Traité sur l’empoisonnement à l’acide nitrique, depuis le début du XIXe siècle [ 4 ] . Les accidents impliquant l’ingestion de produits caustiques sont de plus en plus rares mais peuvent avoir des conséquences graves [ 12 ].

Il existe généralement deux groupes à risque : les enfants de 2 à 6 ans qui boivent accidentellement des produits caustiques, principalement des produits ménagers ; et les adultes de 30 à 40 ans qui boivent de grandes quantités de produits corrosifs avec l’intention de se suicider [ 1 ] [ 13 ] . Il est en effet exceptionnel de constater une ingestion accidentelle d’un caustique par un adulte, c’est ce qui fait la spécificité de cette étude. En Israël, Y. Lurie a décrit 23 cas d’ingestion caustique chez des adultes en 12 ans, dont 78,3 % étaient intentionnels [ 14 ] . En Australie, l’étude de Timothy Cowan sur l’ingestion de produits caustiques a révélé qu’un total de 86 patients adultes de plus de 27 ans ont été admis pour ingestion de produits caustiques. Parmi eux, 48 % ont été réalisés à des fins d’autolyse [ 15 ] . En Afrique, malgré la médiocrité des systèmes de notification, les auteurs conviennent que la prévalence de l’ingestion de produits caustiques n’a pas diminué de manière significative [ 1 ] [ 16 ] . Au Nigeria par exemple, sur une période de 7 ans, il y a eu 28 cas d’ingestion de produits caustiques, dont 21 adultes. Là encore, plus de 70 % de ces ingestions chez l’adulte étaient des tentatives d’autolyse [ 16 ] . A Dakar, 25 cas d’ingestion caustique ont été enregistrés en 8 ans, soit une prévalence de 0,9% dans le service d’hépato-gastro-entérologie de l’Hôpital Général Idrissa POUYE, avec 64% de ces cas auto-infligés [ 10 ] .

L’acide est la substance la plus fréquemment impliquée dans les cas d’ingestion de produits caustiques en Europe, en Asie et dans certains pays africains [ 1 ] [ 14 ] [ 17 ] . Mais au Sénégal et dans de nombreux autres pays d’Afrique de l’Ouest, la soude caustique était au premier plan en raison de son accessibilité et de son usage domestique répandu [ 10 ] [ 13 ] [ 18 ] . Dans le secteur agricole, nous n’avons constaté aucun cas d’ingestion accidentelle ou volontaire de soude caustique.

Lorsque de l’acide nitrique ou tout autre acide fort (pH < 1) est ingéré, il se produit une nécrose coagulante de la muqueuse œsophagienne. Cela réduit son absorption et minimise les dommages. Dès les premières heures, il y a formation d’escarre et le liquide s’écoule rapidement dans l’estomac, où le spasme pylorique prolonge le temps de contact entre l’acide et la muqueuse gastrique [ 1 ] [ 19 ] ; puis, vers le cinquième jour, un processus de guérison commence qui commence par un dépôt de fibrine sur les ulcères [ 12 ] [ 19 ] . Cliniquement, la présentation est mauvaise, selon la quantité d’acide, associée ou non à l’inhalation. Elle se limite souvent à des douleurs brûlantes au niveau des cavités buccale, rétrosternale et gastrique, à une dyspnée laryngée et à une détresse respiratoire, mais n’augure d’aucune gravité de la lésion [ 19 ] .

Dans notre cas, les soins préhospitaliers étaient un régime strict, un rinçage de la cavité buccale à l’eau potable, un conditionnement y compris un cathéter veineux périphérique, l’administration de 80 mg d’un inhibiteur de la pompe à protons, une position semi-assise, une surveillance continue des signes vitaux, une alerte au SAMU National. (l’Assistance médicale d’urgence du Sénégal) et le Centre National Antipoison, identification formelle du produit ingéré, et détermination du caractère accidentel de l’ingestion.

Un traitement précoce est crucial en cas d’ingestion de produits caustiques, notamment acides. Le but est de prévenir toute aggravation des lésions et de préserver les fonctions vitales [ 1 ] [ 19 ] . Les délais de consultation varient de quelques heures à plusieurs jours [ 10 ] [ 19 ] . A Dakar, les premières consultations se faisaient dans les 30 premières minutes, avec un délai moyen de 5 heures.

Dans les études réalisées au Sénégal et au Bénin, aucune manœuvre de vomissement n’a été réalisée. Mais au Nigeria, Thomas a découvert que 60 % des patients avaient tenté des manœuvres pour vomir. En effet, le lavage gastrique et la provocation des vomissements sont contre-indiqués, car il existe un risque d’inhalation et d’aggravation des lésions œsophagiennes [ 1 ] [ 19 ] .

En revanche, le recours aux médecines traditionnelles reste persistant et très fréquent. Au Bénin, 100 % des patients de l’étude de Stanley prenaient de l’huile de palme comme antidote [ 13 ] . C’est la même chose au Nigeria [ 17 ] . L’huile de palme est largement utilisée comme remède pour désactiver les effets de la substance. Cependant, ces mêmes études n’ont révélé aucun bénéfice de ce soi-disant remède. Au contraire, ingérer ces soi-disant remèdes peut être dangereux et contre-productif [ 1 ] [ 19 ] . Un régime strict serait la meilleure approche [ 1 ] [ 12 ] [ 13 ] . De même, l’administration d’antiacides et d’IPP comme dans notre cas, ne serait d’aucun bénéfice [ 19 ] . Les corticostéroïdes restent également controversés.

A l’hôpital, la fibroscopie œsogastroduodénale (OGDF) a été réalisée après 18 heures. Longtemps, l’OGDF est resté longtemps l’examen de référence dans ce tableau clinique [ 1 ] [ 10 ] [ 13 ] [ 18 ] . L’endoscopie fournit une classification qui prédit les complications systémiques, l’autonomie nutritionnelle et la mortalité aiguë. Elle peut également prédire des séquelles comme une sténose.

La classification Zargar [ 20 ] [ 21 ] est la plus largement utilisée. Elle est réalisée dans les 6 à 24 ^heures , lorsqu’aucune perforation digestive n’est suspectée [ 21 ] . Notre patient présentait une lésion classée 2a. Il s’agit d’un niveau fréquent trouvé dans les études au Sénégal et au Nigeria [ 10 ] [ 17 ] [ 18 ] . Comme dans notre cas, les contrôles OGDF de ces lésions étaient souvent normaux.

Cependant, l’endoscopie présente quelques inconvénients. Le plus important est son manque de précision dans la détermination de la profondeur de nécrose, qui est un critère important en chirurgie [ 1 ] .

La tomodensitométrie est donc devenue le choix privilégié pour cette indication, grâce à ses nombreux bénéfices. Il fournit les meilleurs résultats en urgence pour décider de suivre ou non un traitement [ 1 ] [ 8 ] [ 22 ] . La nécrose transmurale, mieux évaluée au scanner, est l’élément crucial que l’endoscopie ne peut évaluer avec précision [ 22 ] [ 23 ] . La corrélation entre absence de contraste et nécrose transmurale est forte. De plus, l’endoscopie n’a pas modifié les indications basées sur la tomodensitométrie seule [ 1 ] [ 22 ] . La tomodensitométrie est ainsi devenue la référence dans l’évaluation des lésions caustiques, et dispose de l’endoscopie dans les algorithmes décisionnels [ 24 ] . Certains auteurs estiment cependant qu’il faut privilégier l’endoscopie dans les premières heures [ 14 ] [ 23 ] .

Les symptômes généraux sont rares, sauf en cas d’ingestion massive. Dans le cas de l’acide, une hypocalcémie a été décrite dans la littérature [ 1 ] [ 23 ] .

4. Conclusion

L’ingestion accidentelle d’acide nitrique est rare chez l’adulte. Son traitement est essentiellement symptomatique et vise à préserver les fonctions vitales sans combattre directement la substance ingérée. Les actions appropriées doivent être intégrées dans la sensibilisation à la santé et à la sécurité de 15 minutes pour assurer des soins préhospitaliers optimaux. L’ingestion d’acide ou de tout autre produit caustique peut être extrêmement grave s’il s’agit d’une grande quantité. Il est donc primordial de réaliser un premier bilan à l’hôpital. Ce diagnostic est rendu possible par l’endoscopie digestive, pertinente dans cette indication, complétée par le scanner thoracique et abdominal, très sensible pour le diagnostic de nécrose transmurale.

Les conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt concernant la publication de cet article.

Les références

 

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